重症肌无力 （MG） 是一种自身免疫性疾病，累及神经肌肉接头，引起无力症状。 当症状恶化 时，肌肉无力加重，甚至导致患者出现呼吸衰竭，即肌无力危象 （MC） 。
2023 年6月15日是第十 个“重症肌无力关爱日”， 为了让更多人认识并关注MG，让MG患者能够得到早期治疗，以及更多的关爱与支持。 本文对MC 的相关知识 进行了梳理，助大家在面对肌无力危象时临「危」不乱。
【资料图】
MC的诱因
➤MC最常见的诱因是感染，以细菌性肺炎最多见，其次是病毒性上呼吸道感染、细菌性上呼吸道感染。
➤手术是MC的另一重要诱因。
➤使用糖皮质激素是MC发病的又一重要诱因。激素导致肌无力症状加重的可能机制为：（1）直接抑制突触后膜乙酰胆碱的传递；（2）诱发胆碱能危象；（3）增加血清AChR抗体滴度。
➤其他诱因包括吸入性肺炎、妊娠、分娩、月经前、月经期、某些药物、糖皮质激素减量、暴露在极端温度、疼痛、失眠、情绪紧张、进食差、食物阻塞、电解质紊乱、高血糖等。
➤可能使MG病情加重的药物：包括肌膜稳定剂（普鲁卡因酰胺、奎尼丁）、钙通道拮抗剂（硝苯地平、维拉帕米、非洛地平）、β受体拮抗剂、镁盐、抗生素（环丙沙星、氨苄青霉素、链霉素、多粘菌素、红霉素、庆大霉素）、甲巯基咪唑、加巴喷丁、苯妥英钠，干扰素，造影剂等。使用扑尔敏和含扑尔敏的感冒药、肉毒毒素也可以导致病情加重。
MC的类型
MC诊断确定后，根据以前使用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间、有无烟碱样和毒蕈碱样症状判断属于何种危象。必要时可用腾喜龙试验鉴别。
➤肌无力危象： 是MC最常见的类型，为疾病发展的表现。常由抗胆碱酯酶药量不足引起，多因呼吸道感染、大手术（包括胸腺切除术）、过度疲劳、分娩、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经-肌肉阻断剂如庆大霉素、链霉素等而诱发。全身肌无力迅速进展加重，可数小时内出现四肢瘫、咽喉肌及呼吸肌受累，出现呼吸困难，因二氧化碳潴留可引起头痛，甚至神志改变。
➤胆碱能危象： 少见。常因胆碱酯酶抑制剂过量，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，出现胆碱能毒性反应所致。多见于大量应用胆碱酯酶抑制剂的患者。其临床特点为：肌无力症状加重并伴有毒蕈碱样作用（即面色苍白、瞳孔缩小、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肠鸣音亢进、心动过缓等）和（或）烟碱样作用（肌束震颤等）。新斯的明试验可使病情加重。
➤反拗危象（又称无反应性危象） ：最少见。肌无力症状明显加重，对抗胆碱酯酶药物无反应。多由胸腺手术后、感染及电解质紊乱或其他不明原因所引起。
如何确诊MC？
如果已知患有MG的患者出现了呼吸窘迫并伴有神经系统症状，则很有可能是重症肌无力危象。 MG患者发生危象后，应先初步判断其性质，人们习惯将MG危象分为肌无力危象和胆碱能危象，对患者进行充分的体格检查，有助于鉴别这两种危象。
此外，诸如吉兰巴雷综合征、肉毒杆菌毒素中毒等疾病临床表现也可酷似MG危象。下表有助于对不同类型的MG危象和MG类似疾病进行鉴别。
对于不同类型的 危象，处理方法也有所不同。以往认为肌无力危象早期应增加胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）的用量，而胆碱能危象则应停用AchE-I并立即给予阿托品。不过，即使确定了患者存在肌无力危象，有时也难以判断其性质。无论是哪一种危象，如果在判断上存在困难，均应立即采取相应措施支持。
紧急处理措施有哪些？
气道支持
对于病情较为稳定、气道分泌物管理较好的患者，可以考虑给予无创正压通气。研究表明，无创正压通气可以减少通气支持天数和患者的住院时间，即使是对于有延髓性无力的患者，与气管插管相比，无创正压通气也并不增加肺部并发症。
当患者出现严重的二氧化碳潴留、顽固低氧血症、肺不张，或分泌物较多、痰排出困难时，则应考虑气管插管。在快速插管中，对患者使用诱导剂时，需要注意麻痹药物的预计作用时间可能更长，并且应当避免使用琥珀酰胆碱。
插管时如果需要给予麻痹药物，则优先使用非去极化剂，如维库溴铵或罗库溴铵，并且应当减少剂量。也有学者建议不要使用这类药物，可考虑使用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼/瑞芬太尼、利多卡因、苯二氮䓬类或氯胺酮进行清醒插管。
如果患者不需要机械通气，但有延髓性无力或即将发生呼吸衰竭的其他指征，考虑到患者严重肺部并发症的风险，建议进行密切心肺监测。
胆碱酯酶抑制剂的调整
发生肌无力危象后不应使用AchE-I。静脉给予AchE-I时有诱发致命性心律失常的风险，并且药物过量时会出现呼吸肌无力加重，易导致胆碱能危象，同时增加气道分泌物，不利于呼吸道的管理。
滕喜龙是一种短效AchE-I，以往用于检测MG，但对于怀疑处于肌无力危象中的患者，不推荐使用。吡啶斯的明目前用于患者的维持治疗，以往用于治疗危象，但由于疗效不明显并且副作用令人担忧，目前也不再推荐。
皮质类固醇、免疫球蛋白和血浆置换
虽然皮质类固醇是一种有效的免疫抑制剂，并且在维持治疗和危象中都有一定作用，但需要注意，过早地给予患者皮质类固醇，可能会导致肌无力危象症状早期恶化。因此，有学者建议在血浆置换或静脉注射免疫球蛋白治疗后再给予类固醇治疗。
相应地，血浆置换和静脉注射免疫球蛋白是治疗危象的核心。两种治疗都需要几天到几周才能发挥全部作用。关于这两者的选择存在很多争议，选择时需要结合患者的病情特点、医疗条件和经济等因素做出决定。
一般患者可能需要1周的通气支持，以及数周的住院时间。当患者的危象缓解后，再开始考虑给予AchE-I和其他免疫抑制剂治疗。另外病情稳定后，也可考虑胸腺切除术。
急诊处理时有哪些陷阱？
尽管本文的重点是MG危象的管理，但对于有MG病史而尚未出现呼吸衰竭迹象的患者，许多常见的急诊用药都可能导致危象的发生，用药时应当注意这些陷阱。
在抗生素的使用方面，如果怀疑患者存在呼吸道感染，可给予经验性抗生素治疗，但应避免使用高风险的抗生素，若发现这些药物诱发了危象则应当停止。大多数抗生素引起的症状恶化会在24～48小时内发生，因此应根据患者的恶化风险，考虑对患者进行24～48小时的观察。
高风险的抗生素包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类；大环内酯类和多粘菌素B为中等风险；青霉素类、碳青霉烯类、头孢菌素、呋喃妥因、克林霉素、磺胺类、多西环素和替加环素均可加重MG，但风险低于前面所提到的几种抗生素。
患者的任何电解质紊乱都应予以纠正，但补充镁时应特别小心，并应当尽可能避免使用镁治疗头痛或心律失常，因为过度使用镁剂也会导致危象的发生。除此之外，β受体阻滞剂、影像学造影剂也可能引起MG的恶化，需要特别注意。
参考文献：
[1]宋金辉,徐金枝.218例重症肌无力危象的临床分析[J].卒中与神经疾病,2005(05):269-271.
[2]陈德庆.68例重症肌无力危象的临床分析[J].中国实用医药,2013,8(34):38.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2013.34.208.
[3]常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(01):1-12.
[4]黄玲,尹世敏,王磊.重症肌无力危象的防治研究进展[J].疑难病杂志,2019,18(12):1288-1292.
[5]崔海瑛,张祥建.临床易混淆的概念及诊治技巧(九)——重症肌无力危象的鉴别与救治[J].中国全科医学,2006(12):1006.
[6] Roper J, Fleming M E, Long B, et al. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department[J]. Journal of Emergency Medicine, 2017.
[7] 王如文, 李昆昆, 邓波,等. 重症肌无力危象的防治现状及展望[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(3).
[8] Sieb J P. Myasthenia gravis: an update for the clinician.[J]. Clinical & Experimental Immunology, 2014, 175(3):408.
